代谢性碱中毒_医生在线

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 此 外 原 发 性 血 浆 H C O 3 浓 度 升 高 在 临 床 上 还 常 见 于 细 胞 外 液 或 血 浆 被 浓 缩 ， 特 别 是 在 原 有 扩 容 的 基 础 上 ， 过 多 容 量 部 分 的 体 液 被 排 出 ， 而 导 致 的 缩 容 或 浓 缩 ， 称 缩 容 性 碱 中 毒 或 浓 缩 性 碱 中 毒 。 
 根 据 以 上 分 类 ， 代 谢 性 碱 中 毒 的 原 因 见 表 1 2 1 3 1 。 
 　 　 临 床 常 用 生 理 盐 水 注 入 治 疗 代 谢 性 碱 中 毒 ， 但 非 所 有 代 谢 性 碱 中 毒 患 者 都 有 效 ， 即 有 些 代 谢 性 碱 中 毒 患 者 不 宜 于 应 用 注 入 生 理 盐 水 治 疗 。 
 因 此 ， 临 床 上 又 将 代 谢 性 碱 中 毒 分 为 生 理 盐 水 有 效 （ s a l i n e r e s p o n s i v e ） 和 生 理 盐 水 无 效 （ s a l i n e r e s i s t a n t ） 两 大 类 ， 见 表 1 3 1 3 2 。 
 　 　 表 1 3 1 3 1 代 谢 性 碱 中 毒 的 病 因 　 　 一 、 H + 丢 失 　 　 （ 一 ） 经 消 化 道 丢 失 　 　 1 ． 胃 液 丢 失 ， 如 呕 吐 或 胃 管 引 流 　 　 2 ． 抗 酸 治 疗 ， 尤 其 是 用 阳 离 子 交 换 树 脂 　 　 3 ． 失 氯 性 腹 泻 　 　 （ 二 ） 经 肾 丢 失 　 　 1 ． 懂 嗓 类 利 尿 剂 的 应 用 　 　 2 ． 盐 类 皮 质 激 素 过 多 　 　 3 ． 慢 性 高 碳 酸 血 症 后 的 代 谢 性 碱 中 毒 　 　 4 ． 氯 摄 入 不 足 　 　 5 ． 大 量 坡 华 青 霉 素 或 其 他 青 霉 素 衍 生 物 的 应 用 　 　 （ 三 ） H + 转 移 到 细 胞 内 ， 如 低 钾 血 症 　 　 二 、 H C O 3 过 多 　 　 （ 一 ） 大 量 输 血 　 　 （ 二 ） N a H C O 3 摄 入 过 多 　 　 （ 三 ） 乳 碱 综 合 征 　 　 三 、 缩 容 性 碱 中 毒 　 　 心 脏 性 水 肿 患 者 大 量 利 尿 剂 应 用 　 　 表 1 3 1 3 2 代 谢 性 碱 中 毒 按 注 入 生 理 盐 水 疗 效 分 类 　 　 生 理 盐 水 有 效 生 理 盐 水 无 效 　 　 呕 吐 或 胃 管 引 流 全 身 性 水 肿 　 　 大 量 应 用 利 尿 剂 盐 类 皮 质 激 素 过 多 　 　 C l 摄 入 不 足 严 重 低 钾 血 症 　 　 高 碳 酸 血 症 后 肾 衰 竭 　 　 机 理 　 　 原 发 性 血 浆 H C O 3 浓 度 升 高 和 代 谢 性 碱 中 毒 最 多 见 于 体 内 H + 丢 失 过 多 ， 这 些 H + 来 自 细 胞 内 H 2 C O 3 的 解 离 ， 即 C O 2 ＋ H 2 O → H 2 C O 3 → H + ＋ H C O 3 。 
 因 此 ， 每 丢 失 1 m m o l / L 的 H + 就 产 生 分 子 数 相 等 的 即 l m m o l 的 H C O 3 。 
 正 常 肾 脏 具 有 排 出 过 多 的 H C O 3 而 维 持 酸 碱 平 衡 的 能 力 ， 在 肾 功 能 有 障 碍 的 情 况 下 许 多 诱 因 或 少 量 的 H C O i 负 荷 便 可 导 致 代 谢 性 碱 中 毒 的 发 生 。 
 如 临 床 常 见 的 酸 血 症 （ 包 括 呼 吸 性 或 代 谢 性 的 ） 、 循 环 血 容 量 不 足 和 低 血 钾 等 ， 这 些 诱 因 都 可 使 肾 小 管 泌 H + 增 加 和 H C O 3 重 吸 收 增 加 。 
 酸 血 症 时 泌 H + 增 加 和 H C O 3 重 吸 收 增 加 是 代 偿 性 的 ， 而 血 容 量 不 足 和 低 血 钾 ， 泌 H + 和 重 吸 收 H C O 3 增 加 将 促 进 代 谢 性 碱 中 毒 的 发 生 。 
 临 床 上 严 重 肾 功 能 障 碍 或 肾 衰 竭 时 由 于 大 量 酸 性 代 谢 产 物 的 不 能 排 出 ， 泌 H + 障 碍 和 H C O 3 的 大 量 消 耗 ， 主 要 发 生 代 谢 性 酸 中 毒 。 
 这 种 患 者 给 予 碱 性 药 物 治 疗 一 旦 过 量 ， 很 容 易 发 生 代 谢 性 碱 中 毒 。 
 　 　 除 利 K + 利 尿 剂 外 ， 大 多 数 利 尿 剂 都 可 引 起 代 谢 性 碱 中 毒 ， 如 味 塞 米 、 依 他 尼 酸 和 睦 嗓 类 利 尿 剂 因 抑 制 肾 小 管 N a C L 和 水 的 重 吸 收 ， 使 远 端 肾 小 管 尿 液 流 量 增 加 入 “ 丢 失 增 加 ， 导 致 低 血 钾 。 
 低 血 钾 使 H + 转 移 入 细 胞 ， 并 增 加 肾 脏 泌 H + 与 重 吸 收 H C O 3 ， 导 致 代 谢 性 碱 中 毒 。 
 代 谢 性 碱 中 毒 又 促 使 低 血 钾 ， 两 者 互 为 因 果 ， 导 致 恶 性 循 环 的 发 生 。 
 盐 皮 质 激 素 （ 醛 固 酮 ） 过 多 将 促 使 远 端 肾 小 管 和 集 合 管 泌 H + 和 K + ， 重 吸 收 N a + ， 因 此 盐 皮 质 激 素 分 泌 过 多 H + 丢 失 增 多 并 导 致 低 钾 血 症 和 代 谢 性 碱 中 毒 。 
 但 上 述 效 应 的 发 生 必 须 有 足 量 的 N a + 和 水 达 到 远 端 肾 单 位 ， 当 有 效 循 环 血 量 不 足 血 容 量 明 显 减 少 时 ， 到 达 远 端 肾 单 位 的 N a + 和 水 也 减 少 ， 此 时 尽 管 存 在 继 发 性 醛 固 酮 增 多 症 ， 肾 脏 由 K + 和 H + 的 分 泌 可 能 相 对 不 变 ， 甚 至 不 出 现 低 血 钾 和 代 谢 性 碱 血 症 ， 而 应 用 利 尿 剂 或 其 他 因 素 使 远 端 肾 单 位 N a + 水 量 增 加 即 尿 液 流 量 增 加 时 ， 将 出 现 低 钾 血 症 和 代 谢 胜 碱 中 毒 。 
 此 外 C L 摄 入 不 足 时 肾 小 管 内 可 供 重 吸 收 的 C L 量 减 少 ， C L 的 重 吸 收 伴 有 N a + 的 重 吸 收 ， C L 的 重 吸 收 减 少 ， N a + 在 远 端 肾 小 管 的 重 吸 收 加 强 ， 即 泌 H + 、 K + 重 吸 收 N a + 的 方 式 增 强 ， 因 泌 H + 增 多 将 促 使 代 谢 性 碱 中 毒 的 发 生 。 
 失 氯 性 腹 泻 为 一 种 罕 见 的 先 天 性 疾 患 ， 患 者 有 重 吸 收 C L 和 分 泌 H C O 3 的 缺 陷 ， 其 粪 便 中 C L 浓 度 很 高 ， 可 达 1 4 0 m m o l ／ L 。 
 　 　 血 容 量 不 足 主 要 是 指 有 效 循 环 血 量 减 少 ， 不 仅 大 失 血 、 呕 吐 或 利 尿 剂 可 致 有 效 循 环 血 量 不 足 ， 原 发 性 心 输 出 量 减 少 （ 心 力 衰 竭 ） 、 肝 硬 化 腹 水 生 成 、 微 循 环 淤 血 回 心 血 量 减 少 等 ， 也 都 可 致 有 效 循 环 血 量 减 少 。 
 血 容 量 不 足 时 代 谢 性 碱 中 毒 发 生 的 主 要 机 制 为 ， 血 容 量 减 少 为 了 恢 复 并 维 持 正 常 血 容 量 ， N a + 的 重 吸 收 必 然 增 强 ， 除 了 C L 重 吸 收 伴 有 的 N a + 重 吸 收 部 分 外 ， 其 余 部 分 的 N a + 主 要 通 过 与 H + 、 K + 的 交 换 被 重 吸 收 ， 因 此 ， N a + 的 回 吸 收 增 加 必 然 伴 有 泌 H + 的 增 加 和 H C O 3 的 重 吸 收 增 加 。 
 代 谢 性 碱 中 毒 发 生 后 血 浆 H C O 3 浓 度 升 高 必 然 伴 有 血 浆 C L 浓 度 减 少 ， 后 者 必 然 造 成 原 尿 中 C L 减 少 。 
 C L 减 少 将 进 一 步 加 重 代 谢 性 碱 中 毒 。 
 　 　 临 床 可 见 大 剂 量 应 用 坡 十 青 霉 素 和 青 霉 素 后 发 生 碱 血 症 ， 这 主 要 是 由 于 凌 个 青 霉 素 每 克 含 N a + 4 . 7 m m o l ， 含 量 相 当 可 观 ， 且 当 羧 苄 青 霉 素 通 过 肾 脏 排 出 时 ， 它 以 不 被 重 吸 收 的 阴 离 子 形 式 起 作 用 ， 它 含 有 的 N a + 要 被 重 吸 收 ， 是 与 H + 、 K + 相 交 换 ， 由 于 泌 H + 、 K + 增 多 导 致 低 钾 血 症 和 代 谢 性 碱 中 毒 。 
 　 　 代 谢 性 碱 中 毒 的 发 生 除 泌 H + 增 多 ， H + 丢 失 以 外 ， 还 可 能 由 于 H C O 3 摄 入 过 多 ， 如 大 量 输 血 时 血 液 抗 凝 多 用 拘 檬 酸 ． 右 旋 糖 配 为 抗 凝 剂 ， 5 0 0 m l 血 液 中 含 有 能 代 谢 为 H C O 3 的 枸 檬 酸 盐 为 1 6 ． 8 m m o l / L 。 
 枸 檬 酸 与 其 他 有 机 阴 离 子 （ 如 乳 酸 、 乙 酸 ） 一 样 ， 在 体 内 能 迅 速 代 谢 转 化 为 二 氧 化 碳 和 水 并 生 成 H C O 3 。 
 乙 酸 盐 和 枸 檬 酸 盐 还 可 作 为 防 腐 剂 用 于 制 作 入 血 浆 蛋 白 溶 液 （ 血 浆 容 量 扩 张 剂 入 临 床 治 疗 代 谢 性 酸 中 毒 时 直 接 给 予 N a H C O 3 ， 过 量 将 导 致 碱 中 毒 ， 特 别 是 乳 酸 和 酮 酸 酸 中 毒 ， 因 为 其 体 内 的 H C O 3 并 无 真 正 的 明 显 损 耗 （ 随 尿 液 排 出 的 阴 离 子 除 外 ） 、 在 体 内 的 阴 离 子 （ 乳 酸 和 β 羟 丁 酸 等 ） 经 代 谢 将 导 致 H C O 3 的 再 生 成 ， 过 量 应 用 外 源 性 H C O 3 ， 将 造 成 H C O 3 在 体 内 过 多 并 发 生 代 谢 性 碱 中 毒 。 
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